‘Zijn we voldoende voorbereid op een volgende virusuitbraak? Niet echt…’
Epidemioloog Heesterbeek en viroloog Marion Koopmans over opkomende infectieziekten
Het nieuwe coronavirus (SARS-CoV-2) houdt de wereld al maanden in haar greep en we zijn er voorlopig nog niet van verlost. Hadden we deze pandemie kunnen zien aankomen? Niet van dit specifieke virus, zeggen virologen en epidemiologen. Wel waarschuwen zij al jaren voor de dreiging van nieuwe virussen met pandemische potentie. Krijgen we in de toekomst vaker dit soort uitbraken? Zonder meer, denken de experts. Zijn we daar voldoende op voorbereid? Nog zeker niet, klinkt het unaniem. Een gesprek met epidemioloog Hans Heesterbeek en viroloog Marion Koopmans over de risico’s van opkomende infectieziekten.
‘Een pandemie door een coronavirus is voor ons niet echt een verrassing’, zegt Marion Koopmans, hoofd van de afdeling Virologie van het Erasmus MC en wetenschappelijk directeur Emerging Infectious Diseases Preparedness bij het Netherlands Centre for One Health (NCOH). Zij is inmiddels een vertrouwd gezicht in de media. ‘Coronavirussen staan al een hele tijd op de lijst van ‘Potential pandemic threats’, een shortlist die de WHO heeft gemaakt na de uitbraak van Ebola in 2014. Coronavirussen staan in de ‘Top-10 Blueprint priority diseases’. We wisten dus dat we met coronavirussen zoals SARS en MERS moesten uitkijken, omdat je daarmee zo’n snelle mens-op-mens transmissie kunt krijgen. Maar de snelheid waarmee dit specifieke virus zich verspreidt en de mate waarin, is wél verrassend! Het is erg hard gegaan.’
Grotere dreiging dan vroeger
De experts waarschuwen al tientallen jaren dat steeds meer infecties van dieren overspringen naar de mens. ‘Er is een grotere dreiging dan vroeger door allerlei manieren waarop wij de wereld hebben ingericht’, zegt Hans Heesterbeek, hoogleraar Theoretische epidemiologie bij Diergeneeskunde en net als Koopmans veelvuldig in het nieuws. ‘Maar dan nog moet je bij zo’n nieuw virus afwachten wat ervan overspringt en wat de virologische, epidemiologische en klinische eigenschappen van dat virus zijn. Bij SARS vielen de eigenschappen mee ten opzichte van de verspreidingsmogelijkheden, bij dit nieuwe coronavirus viel dat tegen. Met name door vroeg- symptomatische, licht symptomatische, en misschien wel asymptomatische besmettelijkheid. Dat maakt een virus veel moeilijker te stoppen. En dit zie je pas als het virus eenmaal is overgesprongen en zich aanpast aan de mens.’
We moeten ons voorbereiden op een toekomst met meer uitbraken van infectieziekten
Virus gaat ondergronds
‘Vooral de grote diversiteit in symptomen en de besmettelijkheid van mensen met hele milde klachten was bij dit coronavirus echt anders’, weet Koopmans. ‘Dat zagen we bij SARS en MERS véél minder. Daardoor is de manifestatie van het virus heel anders. Als je een heleboel mensen hebt met hele milde klachten, gaat het virus gemakkelijk ondergronds. Dat maakt veel uit voor de verspreiding. We zien nu mensen met milde klachten die volop virus uitscheiden, en zelfs mensen die geen symptomen hebben, maar die toch positief testen en het virus bij zich dragen. Hoe belangrijk die laatsten zijn in de verspreiding, daarover zijn we nog in debat.’
Nauwelijks klachten, toch besmettelijk
Ook een verschil met SARS en MERS is dat die virussen vooral in de lage luchtwegen zaten, dus diep in de longen en veel minder in de bovenste luchtwegen – in de neus. Daarom was SARS waarschijnlijk veel minder besmettelijk. ‘Bovendien piekte bij SARS de virusuitscheiding een week na begin van de klachten en dan waren mensen echt ziek’, zegt Koopmans. ‘Dat werkt als een vorm van automatische quarantaine, want dan gaat iemand naar bed en beperkt het aantal sociale contacten. Dat is al een deel van de oplossing. Bij dit coronavirus lopen mensen zonder klachten vrolijk door met volop virus in de neus. Dat is natuurlijk hét recept voor snelle verspreiding en een groot verschil met de eerdere coronavirussen.’
Is dit het eerste coronavirus dat zo snel zo pandemisch is geworden?
‘Niet het eerste coronavirus, want we hadden ook SARS en MERS’, zegt Heesterbeek. ‘Die zijn weliswaar niet pandemisch geworden, maar ook toen was de wereld al met elkaar verbonden en reisden we veel. Die virussen hadden alleen andere eigenschappen. We zijn zeker bij SARS door het oog van de naald gekropen!’
‘Op basis van evolutionaire studies zijn er goede redenen om aan te nemen dat bijna alle, zo niet alle gewone coronavirussen in het winterverkoudheidspakket ooit uit de dierenwereld zijn gekomen’, vult Koopmans aan. ‘Die zijn wereldwijd verspreid, dus dat zijn ooit pandemieën geweest. De vroegste is getraceerd tot ergens tussen 1800 en 1900. Dat zullen we nooit met zekerheid weten, maar speelt wel mee bij de inschatting van pandemische dreigingen door coronavirussen.’
We zijn bij SARS door het oog van de naald gekropen!
Waren we klaar voor deze uitbraak?
‘Voor een deel wel, maar voor een groot deel ook niet’, antwoordt de viroloog. ‘Binnen een paar weken was de genetische code van het virus wereldwijd gedeeld en diagnostiek uitgerold door de WHO. Dat kan écht niet sneller. Dat maakte screening van reizigers mogelijk. Ook wat betreft de ontwikkeling van vaccins is veel gedaan. Zaken gaan nu echt sneller, maar dat betekent niet dat we zo’n uitbraak in de toekomst voor zijn. Hopelijk hebben we over niet al te lange tijd echt iets op het gebied van interventies. Met name Europa heeft daarin flink geïnvesteerd de afgelopen tien jaar. Maar als je vraagt of BV Nederland is voorbereid op zo’n snelle nieuwe verspreider, dan zeg ik duidelijk nee. De verspreidingssnelheid en kenmerken van dit virus zijn een maat te groot voor wat we nu met elkaar aankunnen.’
Heesterbeek: ‘Ook vanuit mijn vakgebied epidemiologie is de kennis over infectiedynamica sterk gegroeid. We kunnen heel veel berekenen met modellen. Maar we waren niet voorbereid op deze pandemie, omdat die nooit op deze schaal voorkwam. We weten bijvoorbeeld niet welke maatregelen het meest effectief zijn en ook niet hoe zij de samenleving en economie ontwrichten. Wat is een goede balans? De moeilijkste fase komt nu, hoe we de samenleving weer openzetten.’
Komt er een tweede golf?
‘Als we weer naar de samenleving van begin 2020 gaan, dan komt er zeker een tweede golf’, zegt Heesterbeek. ‘Dat laten de modellen allemaal zien. Er is immers niks veranderd, het virus is nog hetzelfde en 90% van de wereldbevolking is wellicht nog steeds vatbaar. Een half jaar geleden konden we ons niet voorstellen dat zoiets ingrijpends zou kunnen gebeuren. Dan is het ook voorstelbaar dat er een tweede golf komt als je niets doet. Als we het nu laten versloffen, is een nieuwe lock-down het enige dat helpt. Het virus gaat niet mee in versloffing, die maakt daar juist gebruik van.’
Versloffen? Dat betekent een nieuwe lock-down. Het virus gaat niet mee in versloffing, die maakt daar juist gebruik van.
Kunnen we ook worden ingehaald door een ander virus?
‘Zo somber wil ik niet overkomen’, zegt Koopmans. ‘Maar we moeten niet denken dat de volgende pandemie pas weer over honderd jaar komt, zoals na de Spaanse griep in 1918. De wereld is behoorlijk veranderd. Het verbaast ons meer dat het nu pas gebeurt. We moeten als wereld dus wel iets doen, maar dat vraagt om coördinatie in de wereld die er niet is.’
Uitbraken door muggen
Naast uitbraken door zoönoses – infecties die van dieren op mensen overspringen – zijn in Nederland ook meer uitbraken te verwachten van infecties die via geleedpotigen (vectoren) worden overgedragen, zoals muggen. ‘Zeker gezien de toename van wereldwijde handel, reizigersverkeer, landgebruik, onze natuur, en klimaatverandering. Nederland is bijzonder kwetsbaar voor dit soort uitbraken met al zijn water, transport en dichte bevolking van mensen en vee. Om beter te begrijpen of en hoe deze veranderingen tot nieuwe uitbraken leiden en ons beter voor te bereiden, kent NCOH het onderzoeksprogramma: One Health PACT, Predicting Arboviruses Climate Tipping Points.’
‘Dat onderzoek vraagt echte interdisciplinaire samenwerking’, vult Heesterbeek aan. ‘Vlak voordat de COVID-19-crisis uitbrak hebben we hier onder leiding van Marion een grote subsidie voor gekregen uit de Nationale Wetenschapsagenda (NWA). Ironisch genoeg wordt de start van het project door een pandemie beïnvloed.’
Maakt u zich zorgen over nieuwe uitbraken?
Koopmans: ‘Ik denk dat we serieus rekening moeten houden met nieuwe infectieziekten, want je kunt ervan uitgaan dat die zich gaan voordoen. Voorbereiding op nieuwe infectieziekten hoort eigenlijk structureel te zijn, ook in de zorg. Bij de Ebola- uitbraak in West-Afrika moesten ineens alle ziekenhuizen oefenen met beschermende maatregelen om een patiënt met koorts te benaderen. Het is niet goed dat je daarover pas gaat nadenken als er een uitbraak is. We moeten de voorbereiding op uitbraken veel structureler inbedden.’