28 augustus 2015

Strijd tegen antibioticaresistentie vraagt om gezamenlijke aanpak

Jaap Wagenaar en Marc Bonten

In Europa sterven elk jaar 25.000 mensen aan infecties veroorzaakt door bacteriën die ongevoelig zijn voor veel antibiotica. Kosten: 1,5 miljard euro1. Wereldwijd zou het zelfs gaan om 400.000 mensen. Tijd voor een Europese aanpak met Nederland voorop, vinden de Utrechtse wetenschappers Marc Bonten en Jaap Wagenaar. Het Netherlands Centre for One Health (NCOH) gaat alle expertise bundelen in de strijd tegen slimme micro-organismen.

Steeds meer bacteriën raken resistent tegen antibiotica. Het gebruik van antimicrobiële middelen is een onmisbaar onderdeel van de volksgezondheidszorg, maar vormt tegelijk ook een risico. Hoewel er vaak goede redenen zijn om antibiotica te geven, werkt een te ruim of onjuist gebruik de selectie en verspreiding van resistente micro-organismen in de hand. Daar zit natuurlijk niemand op te wachten. Hoe ongevoeliger bacteriën voor antibiotica, hoe groter de kans dat mensen doodgaan aan relatief onschuldige infecties. Zeker ernstig zieke patiënten die toch al zijn verzwakt.

Dicht op elkaar

In de intensieve veeteelt gaan enorme hoeveelheden antibiotica om. Er zijn in Nederland 42.000(!) veehouderijen, die samen zo’n 190.000 kilo antibiotica per jaar gebruiken om hun landbouwhuisdieren gezond te houden. Vooral de varkenssector is grootverbruiker, met ruim 82.380 kilo in 20142. Daar komt nog bij dat in geen enkel land ter wereld zoveel mensen en dieren zo dicht op elkaar leven als in Nederland. Dat maakt het risico op overdracht en (snelle) verspreiding van ziektekiemen groot.

Toch is de kans op een infectie met resistente bacteriën nergens zo klein als in Nederland. “Nederlandse huisartsen zijn het meest terughoudend met het voorschrijven van antibiotica van alle huisartsen ter wereld”, vertelt Marc Bonten, hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten in het UMCU. “Dat is vooral te danken aan het restrictieve beleid, net zoals dat wordt uitgevoerd in Scandinavië. Maar in landen als India en Griekenland, eigenlijk heel Zuid-Europa, Azië, Afrika en ook de VS, zie je steeds meer resistentie tegen antibiotica ontstaan. Dat is zeer zorgwekkend.”

In Azië en Afrika is zelfs sprake van een explosie. “Daar gaan antibiotica gewoon over de toonbank bij de supermarkt of apotheek zonder recept van de huisarts. Ze maken daar ook veel na. Dat zijn niet altijd echte antibiotica, maar juist als er een klein beetje van de werkzame stof in zit, speelt dat resistentie wel in de kaart”, weet Bonten. “Ik was laatst in Kenia met een collega die probeerde of hij antibiotica kon krijgen bij een lokale apotheek”, vertelt Jaap Wagenaar, hoogleraar Klinische Infectiologie bij de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht. “Het bleek geen enkel probleem!”

Expertise bundelen

Hoog tijd voor een gezamenlijke aanpak van de strijd tegen antibioticaresistentie, stellen Bonten en Wagenaar. Samen met toponderzoekers van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht, de Universiteit Utrecht en Wageningen UR, gaan zij alle expertise in Nederland bundelen in het Netherlands Centre for One Health (NCOH). “Er zitten hier heel veel experts op het gebied van antibioticaresistentie. Nederlandse onderzoekers behoren al tot de top van de wereld”, zegt Bonten. “Wij gaan alle expertise bij elkaar brengen, ook op andere gebieden. Door nog beter samen te werken en onderzoekslijnen te integreren, hopen we belangrijke doorbraken te realiseren voor dit complexe en urgente probleem.”

Dierenwelzijn

Het strenge antibioticabeleid in de Nederlandse veehouderij werpt inmiddels vruchten af. Tussen 2009 en 2014 nam het gebruik van antibiotica af met ruim 58%. In 2015 moet het zelfs 70% minder zijn dan in 2009. Maar er zit ook een ondergrens aan. “Op een gegeven moment komt het welzijn van dieren in het geding, je kunt dus nooit volledig zonder antibiotica”, aldus Wagenaar. Het goede nieuws is ook dat er naast een vermindering in gebruik ook minder resistente bacteriën voorkomen. De Raad voor Dierenaangelegenheden (adviseert het Ministerie van Economische Zaken over dierenwelzijn en diergezondheid, red.) gaat nu bekijken of het Nederlandse beleid geen welzijnsproblemen voor dieren veroorzaakt.

Blinde therapie

Ons stoepje mag dan schoon zijn, ook in Nederland is het antibioticagebruik nog te hoog. “Antibiotica zijn een groot goed”, zegt Bonten. “Iedereen is ermee opgegroeid en ze kosten relatief weinig. Het grootste gebruik vindt plaats bij de huisarts. Het is voor huisartsen vaak makkelijker om een kuur te geven, dan om de patiënt te overtuigen dat dit niet nodig is en dat de klachten vanzelf overgaan.”

In de meeste gevallen worden antibiotica voorgeschreven zonder dat bekend is of een bacterie de infectie veroorzaakt en om welke bacterie het gaat. “Dat noemen we blinde therapie. Vaak zijn het luchtweginfecties die ook zonder antibiotica zouden overgaan. Daarmee bevorder je antibioticaresistentie.”

Inmiddels zijn wereldwijd aardig wat bacteriën ongevoelig voor bijna alle soorten antibiotica. Die vormen een bedreiging, vooral bij ernstig zieke patiënten. “Dan worden infecties onbehandelbaar en gaan mensen dood aan een relatief simpele aandoening.”

Welke bacteriën resistent zijn en hoe de overdracht van resistente bacteriën verloopt, weten de onderzoekers nog niet precies. Zeer resistente bacteriën komen nogal eens via patiënten vanuit een buitenlands ziekenhuis. Maar de besmettingsroute die ‘gram-negatieve bacteriën’ afleggen, is volgens hen moeilijker te voorspellen. Gram-negatieve bacteriën komen onder meer voor in de darmen van mensen en dieren. Ze kunnen allerlei infecties veroorzaken, zoals urineweginfecties. “De overdracht van de bacterie zelf speelt een rol, maar ook de overdracht van resistentiegenen van de ene op de andere bacterie”, zegt Wagenaar. “Dat maakt de overdracht complex. Om dat beter te begrijpen, is meer onderzoek nodig.”

One Health

Het mooie van One Health is dat het veterinaire en humane partijen bij elkaar brengt, onder meer om antibioticaresistentie aan te pakken. Het NCOH heeft daarin een voortrekkersrol, ook wereldwijd. Wagenaar: “Nederland is met One Health echt een topper in de wereld.”

Een van de prioriteiten is een goede surveillance, een soort radarsysteem voor de totale gezondheidszorg. Dat is er al in beperkte mate, maar het moet volgens Bonten nog beter worden ingericht. “Verder moeten we steekproefsgewijs controles uitvoeren onder de bevolking om het vóórkomen van resistente bacteriën te meten. Zo kunnen we bij infecties inschatten wat de kans is op een resistente bacterie, en meteen een nog werkzaam antibioticum voorschrijven.” Voor landbouwhuisdieren, merkt Wagenaar op, is er al een surveillancesysteem voor antibioticaresistentie in gezonde dieren.

Europese samenwerking

De onderzoekers zijn nauw betrokken bij Europese projecten om de verspreiding van resistentie in te dammen en samenwerking met de industrie te bevorderen om nieuwe antibiotica te ontwikkelen. Dat is hard nodig. Antibiotica zijn voor farmaceutische bedrijven vaak minder interessant. Medicijnen voor kanker en chronische aandoeningen leveren immers veel meer geld op. “Gelukkig heeft de Europese Commissie inmiddels besloten onderzoek naar nieuwe antibiotica te subsidiëren. Zo proberen we deze business in Europa te houden.”

Bonten staat aan het roer van een Europees netwerk van ziekenhuizen dat nieuwe antibiotica sneller, en dus goedkoper, kan testen op veiligheid en werkzaamheid. Ook zijn hij en Wagenaar betrokken bij Europese projecten als R-GNOSIS, EFFORT (waarvan Wagenaar projectleider is) en New Drugs for Bad Bugs (ND4BB). Met het ND4BB-programma van het Innovative Medicines Initiative binden de Europese Unie en Europese farmaceutische industrie samen de strijd aan tegen de ongevoelige bacteriën. Want één ding is zeker: die race is nog lang niet gelopen.

Het onderzoek naar antibiotica sluit nauw aan bij het strategische onderzoeksthemaLife Sciences.

1) bron: European Centers for Disease Control

2) bron: SDa, Autoriteit Diergeneesmiddelen, rapport mei 2015