9 augustus 2017

Opinie van Marc Bonten, hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten

Maak dat kuurtje toch maar af

De regel dat je een antibioticakuur altijd af moet maken, staat door een Brits onderzoek plots flink onder druk. Een kuur voortijdig staken zou de kans op resistentie aanzienlijk verlagen. Marc Bonten, hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten aan het UMC Utrecht, is daarvan niet overtuigd. Gisteren stond hij met onderstaand opiniestuk in Trouw.

Hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten Marc Bonten.
Hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten Marc Bonten.

“Britse collega’s meldden vorige week dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor het advies “antibiotica kuur afmaken”. Voor inhoudsdeskundigen niks nieuws, maar ze hebben – ongewild – de doos van Pandora geopend in de lekenpers. ‘Maak een antibioticakuur niet af’ en ‘Antibioticakuur afmaken? Onzin’ kopten The Telegraph en Trouw. Aan artsen de schone taak dit uit te leggen aan hun patiënten, die intussen ook niet meer weten wat wel en niet te geloven.

Het uitgangspunt van mijn Engelse collega’s is helder: antibiotica dragen bij aan het ontstaan van resistente bacteriën, dus als een kuur korter kan dan is het schadelijke effect van de antibiotica minder. Hoe ontstaat die resistentie dan? ‘Ontstaan’ is niet het juiste woord, ‘selectie’ is een betere term. De genetische codes voor resistentie liggen op kleine stukjes DNA die tussen bacteriën uitgewisseld kunnen worden, bijvoorbeeld in de darm (met miljarden bacteriën op een hoopje). Als maar een paar bacteriën de codes bezitten (en dus resistent zijn) herkennen we dat niet. Dat doen we pas wanneer veel niet-bezitters van de code (de gevoeligen) door antibiotica zijn weggevaagd en resistente varianten overblijven. Een kuur duurt meestal vijf, zeven, tien of veertien dagen; getallen die een meer Bijbelse dan wetenschappelijke oorsprong hebben. Voor veel (maar zeker niet alle) infecties geldt dat niet alle patiënten de kuur hoeven af te maken om te genezen.

Een kuur duurt meestal vijf, zeven, tien of veertien dagen; getallen die een meer Bijbelse dan wetenschappelijke oorsprong hebben.
Hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten Marc Bonten.
Hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten

Vijfentachtig procent van de antibiotica gebruiken we buiten de ziekenhuizen, dus daar lijkt de meeste winst te behalen. Maar wat valt er te winnen als een patiënt stopt als deze zich beter voelt? Op welk moment van de kuur vindt de selectie plaats? Draagt elke antibioticumpil evenveel bij aan selectie, en stapelt het risico zich per dag op? Of zijn de gevoelige bacteriën al na drie pillen vervangen, en draagt de rest van de kuur nog nauwelijks bij aan het selecteren van resistentie? En als de gemiddelde duur van een kuur afneemt van zes naar vier dagen, neemt dan ook het aantal infecties veroorzaakt door resistente bacteriën met een derde af? Ik vrees dat niemand deze vragen kan beantwoorden.

Zelfmedicatie

Er kleven ook risico’s aan het welgemeende advies. Wat gebeurt er met de pillen die overblijven? Worden die keurig ingeleverd bij de apotheek, of worden ze thuis bewaard en genomen wanneer de eigenaar zelf denkt dat het weer nodig is? Dat laatste – zelfmedicatie – is heel gebruikelijk in met name Oost- en Zuid-Europese landen (waar het resistentie probleem, ook om andere reden, aanzienlijk groter is). Als een paar pillen voldoende zijn  om resistente bacteriën te selecteren is het ronduit onverstandig om zelfmedicatie in de hand te werken.

Wat nu te doen met de ‘wetenschap’ dat voor veel infecties geldt dat niet alle patiënten hun kuur hoeven af te maken? De minimaal noodzakelijk duur van een kuur is voor de meeste infecties niet bekend, en die is waarschijnlijk anders voor een gezonde volwassene die een keer een luchtweginfectie heeft dan voor een 85-jarige met veel andere ziekten die drie keer per jaar een luchtweginfectie heeft. We willen natuurlijk ook niet dat patiënten slechter af zijn door het eerder stoppen, maar dat kan alleen vastgesteld worden met grote vergelijkende studies. En dan heb ik het nog niet eens gehad over hoe verschillend mensen het gevoel van ‘zich beter voelen’ beleven.  

Dat veel antibioticakuren waarschijnlijk korter kunnen is zeer aannemelijk. Maar wat daarvan het effect gaat zijn op de resistentieproblematiek is onbekend en het zal jaren duren voor we de wetenschappelijke onderbouwing hebben om veilig tegen een patiënt te kunnen zeggen ‘stop maar als u zich beter voelt.’ Tot dan is er geen beter advies dan dat van uw huisarts.”

Marc Bonten, arts-microbioloog en hoogleraar moleculaire epidemiologie van infectieziekten aan het UMC Utrecht.